上個月有同仁臨時請假沒交接，
專案會議臨時找不到人，
進度當場卡住。
主管被高層點名問責後，
隔週例會一開場就說：
「我們的請假流程太鬆了。」
投影一亮，
流程圖被放到最前面。
主管說：
「下個月開始全部改成系統申請。
理由要寫清楚，
主管核准後人資複核；
超過兩天再往上送；
病假補件也要走流程。」
幾位主管接著補充：
「這樣才有紀錄」
「大家就是要被要求才會照做」。
點頭的人不少，
氣氛也很有效率，
十分鐘內就把流程拍板。
你心裡卻有點不踏實。
因為你知道前線的日常：
臨時請假多半不是不守規矩，
而是事情真的突然發生，
小孩發燒、半夜急診、外勤在路上、
輪班臨時缺口。
真正難的不是「要不要請」，
而是「怎麼請才不會讓現場卡住」。
但那天，前線幾乎沒有聲音。
那種安靜你很熟：
不是沒有意見，
而是覺得「講了也未必會改」。
流程上線第一週看起來順利。
第二週開始，
例外情境一來就出現落差：
臨時病假核准還在排隊、
班表已經缺人；
同仁先在群組告知再補單，
人資退回要求「先核准再休」；
主管每天早上打開系統一堆待核准，
只能用「快速放行」的方式處理。
不到一個月，
檯面上是「系統流程」，
現場又長出一套「先把局面穩住」的做法。
你會聽到幾句很熟悉的話：
「流程都寫得很清楚，
為什麼還是照舊？」
「是不是前線不配合？」
「要不要再加一道審核？」
問題往往不在流程寫得不夠細，
而在一開始決策的輸入就不完整：
最大聲的人說了算，
沉默的大多數沒被聽見，
決策自然容易失真。
問題本質：不是「誰講得對」，而是「資訊從哪裡來」
會議室裡很容易把「講得有把握」
誤認成「最接近真相」。
位置高、聲音大的人，
往往能快速定調；
但最接近真相的，
常常是那些天天在現場碰到例外、
需要把事情撐住的人。
更現實的一句話是：
會議室裡最大聲的，
通常不是最常使用流程的人，
而是最需要對上交代的人。
當壓力往上跑，聲量就容易取代證據；
當決策被聲量帶走，制度就很難落地。
其實，
我們不是缺方法，
而是缺少一套能把決策拉回事實的機制。
我會用４Ｄ的節奏來解：
Discover（探索）→Define（定義）→
Develop（發展）→Deliver（交付）
核心很簡單：
先把沉默大多數找回來，
再做決策。
Discover（探索）：先去看「真實怎麼發生」，
不要只問感覺
探索階段不要先問：
「你覺得新流程好不好」，
那得到的多半是立場。
更有效的是蒐集三種東西：
真實情境、真實行為、真實代價。
流程能不能落地，
通常不是看「順的時候」，
而是看「例外的時候」怎麼撐住。
下面這張「沉默大多數取樣卡」很好用。
它讓你知道該聽誰、該看什麼、該問什麼，
才能把缺席的資訊補回來。
| 要聽誰（至少各 3 人） | 要看什麼（行為/證據） | 要問的問題（抓真相） |
| 最常遇到臨時狀況的人（輪班/客服/外勤/門市） | 他們怎麼先處理現場、事後再補流程 | 「上次臨時請假，你第一步做什麼？為什麼？」 |
| 真正負責核准的人（直屬/二級主管） | 核准卡在哪、什麼情況最不敢按 | 「你最怕按錯的是哪一種請假？錯了會帶來什麼後果？」 |
| 被影響的接手者（排班/同組同事/代理人） | 缺人時怎麼補位、代價落在誰身上 | 「有人臨時缺勤，現場最痛的是哪個環節？」 |
探索還有一個關鍵技巧：
把會議裡的斷言改寫成可驗證的假設。
例如有人說「大家只是懶得用系統」，
先別急著反駁，
可以先翻譯成兩個可能性：
● 如果真的是習慣問題，
非臨時狀況也會不走系統。
● 如果是流程卡點，
主要會卡在臨時請假、跨層級核准、補位節點。
接著去看案例與資料，
而不是在會議室用聲量定勝負。
Define（定義）：把聲量翻譯成「要解的問題」，
再寫清楚成功定義
探索完通常會發現：
每個人都有道理，
但講的是不同層次。
● 主管在意可追溯
● 人資在意一致與合規
● 前線在意現場不斷線
● 同仁在意突發時能先把事情處理好，
事後再補齊
這時候最重要的不是折衷，
而是先定義：「我們到底要解什麼？」
我常用一句句型：
我們要解的不是＿＿（形式／工具），
而是＿＿（真實痛點）。
套回請假流程，清楚的定義會是：
我們要解的不是「大家要不要用系統」，
而是「臨時缺勤時如何不影響現場運作，
且事後可追溯」。
接著要把成功定義講清楚。
很多流程案的成功定義停在「上線率、使用率」，
但現場真正的成功是
「例外情境不崩、事後可追」。
可以用一張小表把指標固定下來：
| 成功定義（用一句話） | 指標1 | 指標2 | 指標3 |
| 臨時請假不影響現場運作，且事後可追溯 | 核准時間（例：30 分鐘內） | 補位完成時間（例：1 小時內） | 退件/補單比例下降（例：兩週下降 30%） |
當成功定義清楚，討論就會從「誰說了算」回到「哪個做法更能達標」。
Develop（發展）：至少兩個版本，讓討論回到比較；
先試跑，讓選擇回到證據
偏誤型的討論最常卡在「只有一個方案」。
大家只能在同一套流程裡互相說服，
最後變成聲量決勝。
更好的做法是：
先準備兩個可比較的版本，
把討論拉回選擇。
以請假流程為例，
常見兩個版本是：
● 版本Ａ：單一路徑
（所有請假都走同一套核准）
● 版本Ｂ：雙軌設計
（標準軌＋例外快軌；先穩現場、事後補齊）
| 比較面向 | 版本A：單一路徑 | 版本B：雙軌設計 |
| 臨時狀況 | 容易卡在核准與補位節點 | 先補位、先回報，再補件與追蹤 |
| 可追溯性 | 高 | 高（需設補件與回報節點） |
| 管理成本 | 表面簡單，實際上現場摩擦高 | 前期設計成本較高，後期更穩 |
| 主要風險 | 現場長出自救做法、責任不清 | 例外被濫用、授權需清楚 |
雙軌設計要讓人放心，
就要把紅線寫清楚，
否則會被擔心「大家鑽漏洞」。
這裡三條紅線就夠：
● 例外快軌只限「不可預期的臨時狀況」
（如急診、突發事故）
● 先完成「現場補位」與「回報節點」，再補件
● 補件有時限，逾期自動升級／列管
最後是「試跑」。
不要在會議室用想像決定全公司的日常，
先挑一個例外最多、最容易出狀況的單位
（例如輪班／客服）試跑兩週，
用指標回來看：
核准時間、補位時間、退件原因、例外占比。
爭論會自然變少，因為證據會開始說話。
Deliver（交付）：上線不是結束，
是把真實回饋接回決策
很多組織最常犯的錯是：
流程上線後就當作結案。
結果現場為了避免卡住工作、
避免缺人出事、
也避免「照流程卻來不及」被追責，
只好先用最快的方式把局面穩住。
於是地下流程自然長出來，
但決策者往往看不到。
交付階段要做的，
是讓真實回饋「可見、可追、可更新」。
建議四個固定動作：
● 例外紀錄：
所有走「快軌」的案例，
留下原因與後續補件狀態。
● 每週校準：
同一類案例抽５件，
確認判斷一致。
● 退件原因榜：
退件不是用來責怪，
而是用來找流程卡點。
● 版本更新節奏：
每月一次微調；
重大事件立即修訂並公告。
你會發現：
當回饋回到系統，
現場就不需要用地下流程求生；
當地下流程被看見，
管理者才有機會把它制度化。
常見陷阱：
明明有詢問，為什麼決策仍然失真？
| 陷阱 | 表面上看起來 | 實際會發生 | 修正提醒 |
| 只問代表、不問使用者 | 「我有問各部門主管」 | 得到立場多、現場少 | 把第一線補進來，至少跟著走一次流程 |
| 問感覺、不問案例 | 「大家覺得麻煩」 | 無法定義卡點 | 問「上次最麻煩的一次」卡在哪一步 |
| 一次推到底 | 「全公司統一才有效」 | 現場會先長出自救做法 | 先試點，用指標決定版本 |
| 把沉默當同意 | 「都沒人反對」 | 不是同意，是放棄 | 主動補問例外情境，讓沉默變成資訊 |
管理者筆記
花三分鐘，把這題拉回自己的工作場景（不只請假流程）：
- 最近一次「最大聲的人說了算」的決策是什麼？（制度/流程/工具/規則/資源）
- 那次決策裡，沉默的大多數是誰？（前線/輪班/客服/外勤/新人/客戶）
- 若用 4D 重新走一次，最先想補哪一步？
（Discover 探索／Define 定義／Develop 發展／Deliver 交付）
一頁教學卡：決策防失真卡
| 欄位（通用） | 怎麼填（通用提醒） | 簡短示例（請假流程） |
| 決策主題 | 一句話說清楚要決定什麼 | 新請假流程是否採雙軌設計 |
| 受影響角色 | 不只寫主管，把現場填進來 | 同仁/主管/人資/排班/輪班/客服 |
| 沉默大多數 | 寫「例外最多、最常被影響」的群體 | 輪班/客服/外勤 |
| Discover 要看 | 行為/案例/代價（別只問感覺） | 退件原因、補單比例、補位時間 |
| Define 要解 | 「不是解A，是解B」 | 不是解不用系統，是解臨時缺勤不影響現場 |
| 方案至少兩版 | 讓討論可比較 | 單一路徑 vs 標準軌＋例外快軌 |
| 試跑設計 | 單位/期間/指標 | 客服試跑 2 週：核准/補位/退件原因 |
| 交付回饋 | 例外紀錄/校準/更新節奏 | 例外表＋每週抽查＋每月更新 |
練習：讓下一次會議先回到資訊，再回到結論
如果接下來正好有一個制度或流程要推，不必一次做到完整，只要先做到三件事，失真就會明顯下降：
- 把受影響角色補齊（尤其是沉默的大多數）
- 蒐集兩到三個真實案例（越具體越好）
- 準備兩個版本，搭配試跑指標，讓討論有可比較的選項
當討論回到成功定義與指標，會議就不容易被聲量牽著走。
最後留一個口訣，當作會議室裡的提醒：
先到現場聽明白，再回會議室講清楚；先做兩版，再用試跑驗證；回饋進來，決策才站得住。
我常跟學員說：聲音大不等於資訊準，決策要站得住事實。
