當錯誤發生時，怎麼用ＰＤＣＡ找出癥結？
一、同樣的錯誤，第三次發生了
週一早上八點半，
專案經理阿傑剛進公司，
就被客服部的訊息淹沒。
「客戶說出貨延遲了三天，
為什麼又發生？」
阿傑苦笑。
這已經是三個月內第三次了。
上次開會時，
他們已經討論
「要加強出貨追蹤」、
「再三確認排程」，
但顯然沒有用。
「我們明明開過檢討會啊……
為什麼還是一樣？」
同事無奈地說。
問題不在會沒開，
而是他們開錯了會。
這個團隊只停留在
「Ｄｏ → 出錯 → 補救」的循環，
卻從沒真正走完
ＰＤＣＡ的後半段：
Ｃｈｅｃｋ → Ａｃｔ。
於是，
每次都在「救火」，
卻沒發現火源。
二、出錯不是問題，重複出錯才是
許多公司都有相同現象：
每次出錯後，
立刻召開檢討會，
結論往往是:
「下次要注意」、
「再多派人手」、
「建立ＳＯＰ」。
看似合理，
但本質上都只是「止血」，
沒有真正「診斷」。
因為他們沒有從錯誤中學習，
也沒有把學習轉化成新的制度。
ＰＤＣＡ的後半段，
就是讓錯誤變成進步的燃料。
如果說第一篇的ＰＤＣＡ是
「讓行動有方向」，
那第二篇的ＰＤＣＡ，
則是「讓錯誤有意義」。
三、用ＰＤＣＡ讓錯誤不再重演
１．Ｐｌａｎ：定義問題，而非怪罪人
在阿傑的團隊中，
第一次開檢討會時大家都忙著找人：
「是誰沒確認排程？」
但在ＰＤＣＡ的邏輯裡，
Ｐｌａｎ是「定義問題」的階段，
不是「指責問題」的階段。
正確問法：
「問題是出在哪個流程，
而不是哪個人？」
他重新把出貨流程畫成一張簡圖，
才發現問題出在
「系統與人工紀錄不同步」，
而非「人員怠惰」。
這一步，
讓他從情緒導向轉為系統導向。
２．Ｄｏ：執行修正，但保留觀察點
第二次出貨時，
團隊依據檢討結果，
新增了「每日出貨紀錄表」。
但阿傑提醒大家：
不要急著相信新流程能立刻奏效，
要同時「觀察」它的運作狀況。
於是他在會議上規劃三個觀察點：
每日填寫的完整度是否達９０％以上？
出貨錯誤率是否下降？
新制度是否造成其他單位的額外負擔？
這樣一來，
Ｄｏ不只是「執行」，
而是「帶著觀察假設的行動」。
３．Ｃｈｅｃｋ：檢查成果，對焦差距
兩週後，數據出爐。
出貨延遲的比例確實下降，
但客服工單卻上升了。
原來，
新的紀錄表雖解決了追蹤問題，
卻增加了人工填寫的負擔。
這正是ＰＤＣＡ的精髓
錯誤不會一次被解決，
而是被逐步修正。
阿傑在會議上讓大家一起檢討：
「這份紀錄表真的幫到我們嗎？」
而不是：
「誰沒有填好？」
透過Ｃｈｅｃｋ，
他們看到的不只是成果，
更看見了「副作用」。
４．Ａｃｔ：改善制度，讓學習留下痕跡
第三次循環時，
阿傑把紀錄表整合進ＥＲＰ系統，
讓資料自動回報，
並自動計算延誤率。
從那之後，
出貨延遲不再是「臨時追查」的問題，
而變成可追蹤的日常指標。
阿傑笑說：
「以前出錯會想開除人，
現在出錯反而覺得，
太好了，系統又要升級了。」
錯誤分析的ＰＤＣＡ應用表
| ＰＤＣＡ階段 | 問題處理焦點 | 操作方式 | 應避免陷阱 |
| Ｐｌａｎ | 定義問題 | 釐清流程節點、畫出問題圖 | 不急著找人責怪 |
| Ｄｏ | 執行修正 | 先小規模試行並觀察 | 一次改太多無法檢驗效果 |
| Ｃｈｅｃｋ | 分析結果 | 評估成果與副作用 | 只看成功率不看新風險 |
| Ａｃｔ | 制度化改善 | 將學習轉化為新流程 | 改完就忘、未形成新標準 |
四、把「犯錯」當作進步的訊號
在許多企業文化裡，
「犯錯」被視為失敗。
但在ＰＤＣＡ的文化裡，
「犯錯」是一種資料來源。
你越快能從錯誤中提取資訊，
就越能調整系統，
讓下一次錯誤的成本變低。
這種心態改變了整個團隊的氛圍：
員工不再害怕回報問題，
因為問題是進步的開端。
主管不再追責，
而是追「原因模式」。
整個組織從「反應」轉為「學習」。
真正成熟的組織，
不是沒有錯誤，
而是能快速修正。
✎ 互動留白
請回想你最近一次出錯的情境：
Ｐｌａｎ ☐ 我當時如何定義問題？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ☐ 我要重新定義的方向是＿＿＿＿＿＿＿＿
Ｄｏ ☐ 我採取的補救行動是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ☐ 我可以加上觀察點來驗證：＿＿＿＿
Ｃｈｅｃｋ☐ 我有檢查副作用嗎？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ☐ 哪些數據能更準確反映狀況？＿＿＿＿＿＿
Ａｃｔ ☐ 我是否讓學習留下紀錄？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ☐ 我可以如何讓這次學習制度化？＿＿＿
六、錯誤不是終點，而是新系統的起點
阿傑後來說：
「以前我怕出錯，
現在我怕沒發現錯。」
這句話，
是所有高效團隊最深的覺悟。
ＰＤＣＡ不是讓你「不犯錯」，
而是讓錯誤變得有價值，
因為每次修正，
都讓系統更穩定、方法更成熟。
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